Parodontologia minimamente invasiva

Che cosa si intende per parodontologia minimamente invasiva? Quali sono i benefici? Qual è la differenza tra terapia parodontale minimamente invasiva, chirurgia flapless, curettage, scaling e root planing (SRP) e root surface debridement (RSD)?
Questo articolo vuole affrontare queste tematiche evidenziando le più recenti evidenze scientifiche sul tema.

La terapia parodontale non chirurgica

La terapia parodontale non chirurgica (NSPT, dall’inglese Non-Surgical Periodontal Therapy) rappresenta un approccio terapeutico fondamentale nel trattamento delle parodontiti ed è stato stimato, da un lavoro di revisione sistematica del 2019 pubblicato da Suvan et al., che la terapia parodontale non-chirurgica sia in grado di chiudere il 75% delle tasche parodontali in 6 mesi.

Scaling e root planing o terapia parodontale minimamente invasiva?

La terapia parodontale non-chirurgica veniva una volta chiamata scaling and root planing (SRP) e si trattava di una procedura non chirurgica impiegata per trattare le malattie parodontali.
La tecnica prevede due fasi principali:
• Scaling: Rimozione della placca batterica e del tartaro sopra e sotto gengivale. Questa fase si concentra sulla rimozione del fattore ritentivo di placca batterica e sul debridement delle superfici radicolari.
• Root Planing (levigatura radicolare): Una fase in cui si leviga la superficie delle radici principalemente con le curettes di Gracey area specifica per la rimozione del cemento infetto. Non si tratta quindi di un curettage.

Ogni volta che sento usare questo termine in modo improprio mi vengono i brividi. Il curettage è l’asportazione dei tessuti molli in particolare del tessuto di granulazione e non è un sinonimo di scaling e root planing.

Parleremo a breve anche di curettage, perché torna nel nostro dizionario odontoiatrico quando tratteremo un argomento “nuovo”: la chirurgia flapless.

Perché lo Scaling e Root Planing e in particolare il Root Planing è da considerarsi una tecnica ormai non più giustificabile biologicamente?

Nonostante la sua lunga storia di utilizzo, lo SRP sta vedendo una progressiva riduzione del suo impiego per diversi motivi:

1 Migliore Comprensione della Malattia Parodontale e della biologia parodontale

Diverse evidenze scientifiche ( in particolare le pubblicazioni di Ribeiro e del professor Nibali che vi riporto in bibliografia a fine articolo) hanno dimostrato come l’approccio mini-invasivo porta ad un miglior recupero del paziente con minore clinical attachment loss. Inoltre, è stato dimostrato che le endotossine batteriche che si depositano sul cemento radicolare non sono in grado di penetrare in profondità e non è quindi più giustificata la rimozione intenzionale del cemento radicolare. Una struttura in realtà necessaria per la riadesione dei fibroblasti (vi rimando alla lettura delle note bibliografiche di un altro articolo dal mio blog per approfondimenti sul tema).

2. Tecnologie Avanzate

Negli ultimi decenni, la tecnologia nel campo dell’odontoiatria si è evoluta a un ritmo rapido, portando all’introduzione di strumenti e trattamenti più efficienti e meno invasivi. Tra questi, gli strumenti ad ultrasuoni. Gli ultrasuoni, ad esempio, consentono una rimozione più rapida ed efficace del tartaro, riducendo il rischio di danneggiare i tessuti circostanti e migliorando la precisione del trattamento. Inoltre, le polveri a bassa granulometria ci permettono di rimuovere più efficacemente il biofilm batterico in modo atraumatico.

3. Approccio Personalizzato alla Cura Parodontale

Oggi la cura parodontale si sta spostando verso approcci più individualizzati, che considerano la risposta biologica di ogni paziente alla malattia. L’analisi microbiologica consente agli igienisti dentali di personalizzare i trattamenti in modo più preciso. La scienza oggi riconosce che non tutti i pazienti traggono gli stessi benefici dallo SRP, specialmente nelle fasi iniziali della parodontite, dove approcci meno invasivi potrebbero essere più efficaci.

4. Focalizzazione sulla Prevenzione e il Monitoraggio

Il moderno approccio all’odontoiatria si concentra sulla prevenzione e sul monitoraggio continuo, piuttosto che sulla cura invasiva. Ciò implica che molte condizioni parodontali possano essere gestite attraverso visite regolari e mantenimento, riducendo il bisogno di interventi invasivi come lo SRP. Inoltre, la consapevolezza che la malattia parodontale può essere fermata in fase precoce attraverso l’educazione del paziente e l’uso di tecniche non chirurgiche è crescente.

L’alternativa allo SRP: La terapia parodontale minimamente invasiva

Ridurre l’invasività delle procedure odontoiatriche è un concetto preso in prestito dalla medicina e descritto come

“la capacità di estendere le nostre mani per eseguire operazioni microscopiche e macroscopiche in luoghi che prima potevano essere raggiunti solo tramite grandi incisioni”.

L’ingrandimento, in sé (come microscopi, lenti e endoscopi), non definisce necessariamente una procedura minimamente invasiva. Tuttavia, gli approcci minimamente invasivi hanno come obiettivo primario la riduzione della morbidità dei procedimenti clinici, utilizzando tecniche e strumenti che riducono il trauma tissutale, mantengono l’architettura dei tessuti, favoriscono la fase di guarigione, migliorano i risultati clinici, aumentano la visibilità e riducono il tempo di trattamento (Ribeiro, 2023).

Le tecniche minimamente invasive in parodontologia sono state descritte per la prima volta da Harrel e Rees, che hanno applicato questi concetti alla terapia chirurgica (chirurgia minimamente invasiva) per ridurre il trauma tissutale causato dalla manipolazione dei lembi, favorendo la stabilizzazione del coagulo sanguigno. Ora sta diventando chiaro che le procedure chirurgiche e non chirurgiche minimamente invasive rispettano e migliorano i principi biologici cellulari alla base della rigenerazione e della riparazione.

Endoscopio Parodontale (Perioscopio)

Prendendo spunto dalle chirurgie in altri ambiti della medicina, era nato l’endoscopio parodontale: un sistema con delle fibre ottiche in vetro che inserite nella tasca, permettono al clinico di vedere fino al fondo del difetto senza dover alzare un lembo. È ben documentato che la rimozione dei depositi radicolari con un approccio a cielo aperto è più efficace rispetto alle tecniche a cielo chiuso. Sebbene l’ingrandimento e l’illuminazione aggiuntiva possano facilitare la visualizzazione della porzione più coronale della tasca infraossea, gli approcci non chirurgici sono limitati dalla mancanza di visibilità diretta del difetto.

Il perioscopio è un dispositivo che riduce il rischio di sovrastrumentazione e rimozione eccessiva di cemento. La lente dell’endoscopio in fibra di vetro è diretta nelle tasche intatte e visualizza l’immagine delle superfici radicolari su un monitor esterno, permettendo all’operatore di localizzare l’estensione e la natura dei depositi radicolari.

Ad oggi, il perioscopio è l’unico dispositivo che permette la visualizzazione delle superfici radicolari senza necessità di accesso chirurgico. Nonostante ciò, non è ampiamente adottato a causa dei costi associati e della scarsa chiarezza delle immagini dovuta alla degradazione delle fibre ottiche di vetro e ai detriti sospesi nel liquido di irrigazione.

Principi pratici della terapia parodontale minimamente invasiva: MINST

I principi della MINST (Minimally Invasive Non-Surgical Therapy) sono simili a quelli della chirurgia minimamente invasiva, da cui trae ispirazione. La MINST mira a migliorare la prognosi dei difetti infraossei riducendo il trauma tissutale e ottimizzando la guarigione delle ferite, evitando incisioni chirurgiche e sutura. I siti infraossei sono stati trattati per la prima volta con MINST mediante l’inserimento attento di minicurrette e dispositivi ultrasonici nella tasca parodontale, prestando attenzione a preservare la stabilità dei tessuti molli associati al difetto.

È stata evitata la levigatura deliberata delle superfici radicolari e il curettage gengivale. Il protocollo modificato consiste nell’amministrazione di anestetico locale senza adrenalina e nell’evitare le iniezioni intrasulculari per ridurre la vasocostrizione nel sito. L’accesso sub-papillare al difetto viene eseguito per ridurre il trauma ai tessuti molli, in particolare alle papille, con l’ausilio di occhiali ingrandienti (almeno 3.4x dotati di illuminazione). Il debridement completo delle superfici radicolari fino alla base della tasca viene effettuato con dispositivi piezoelettrici dotati di punte sottili e non diamantate. Dopo il debridement, si cerca di stimolare la formazione di un coagulo stabile tramite il riempimento naturale del difetto infraosseo con il sangue. Si evita il lavaggio del sito con soluzioni antimicrobiche o acqua ossigenata.

La grande differenza con lo SRP: la guarigione della ferita infraossea

Considerando tutte le evidenze cliniche preliminari, sembra che la MINST possa portare a risultati più favorevoli nel trattamento dei difetti infraossei sia radiograficamente che clinicamente, rispetto allo SRP.
Sappiamo che, dopo il trattamento non chirurgico, vi è una fase iniziale di guarigione che comprende le fasi emostatiche e infiammatorie. Di particolare importanza è la fase emostatica, in cui, subito dopo il trattamento e dopo il danno ai tessuti, si forma un coagulo di sangue. Il coagulo ha due scopi principali: protegge temporaneamente i tessuti denudati e funge da matrice provvisoria per la migrazione cellulare. Successivamente, vi è una fase di guarigione ritardata che comprende una fase infiammatoria continua, granulazione e rimodellamento.

La fase di infiammazione e guarigione

Durante la parte iniziale della fase infiammatoria, il coagulo viene popolato da cellule infiammatorie, principalmente neutrofili e monociti, entro poche ore dal danno. Attraverso la fagocitosi e la produzione di enzimi proteolitici, queste cellule aiutano a distruggere i batteri residui presenti sul sito e a prevenire l’infezione della ferita, qualora vi sia esposizione del tessuto connettivo. Durante la fase tardiva della fase infiammatoria, i macrofagi migrano nell’area entro 3 giorni dal trattamento, fagocitando non solo i batteri, ma anche le cellule danneggiate e apoptotiche come i leucociti, gli eritrociti e le molecole della matrice. Inoltre, i macrofagi rilasciano mediatori solubili come citochine infiammatorie e fattori di crescita tessutale che reclutano altre cellule infiammatorie, fibroblasti e cellule endoteliali.

La guarigione dello Scaling e Root Planing

Istologicamente, Wilson et al. hanno osservato mediante l’uso di un endoscopio che la guarigione parodontale dopo il root planing aveva generalmente comportato una riduzione dell’infiammazione cronica, la maturazione del tessuto connettivo gengivale e la formazione di un epitelio giunzionale lungo. Da notare che hanno anche osservato la formazione di nuovo osso e segni di riparazione ossea. Clinicamente, la risoluzione dell’infiammazione porta a una riduzione dei tessuti e a una recessione. Si osserva anche una riduzione della profondità delle tasche parodontali, causata dalla contrazione dei tessuti, dalla formazione di un epitelio giunzionale lungo.

Perchè avvenga la rigenerazione ci deve essere un coagulo stabile

Haney et al. e Wikesjö et al. hanno mostrato che, affinché avvenga la rigenerazione dei tessuti parodontali, è necessario che ci sia, prima, spazio per la formazione del coagulo di sangue, e, in secondo luogo, stabilità del coagulo di sangue per mantenere la continuità con la superficie radicolare e prevenire così la formazione di un epitelio giunzionale lungo. Prevenire la migrazione apicale del tessuto connettivo gengivale, che non ha la capacità di rigenerare l’attacco parodontale, permetterebbe alle cellule del legamento parodontale di proliferare, e queste hanno la capacità di rigenerare l’attacco parodontale. Per questo è così importante la stabilità del coagulo e la presenza dello stesso nelle prime fasi post trattamento. Queste sono le basi biologiche del perché è così essenziale mantenere la stabilità anche dei tessuti molli. Ovvimente più il difetto è contenitivo più l’approccio mini-invasivo ha senso e ha più capacità rigenerativa.

MINST vs SRP nei difetti infraossei

Le terapie minimamente invasive non chirurgiche si differenziano dai trattamenti non chirurgici tradizionali per il tentativo di orientare la guarigione in modo più ricostruttivo. I principi alla base della guarigione e della razionale clinica possono essere considerati simili a quelli della chirurgia minimamente invasiva, sebbene eseguiti senza interventi chirurgici. La formazione e la stabilità del coagulo sono di fondamentale importanza nella guarigione e nel promuovere una risposta rigenerativa. Il trattamento minimamente invasivo consente di ottenere una riduzione del trauma tissutale e un miglior recupero post-operatorio, contribuendo così a favorire una guarigione più rapida e favorevole dei difetti infraossei.

Qual è la differenza tra terapia parodontale minimamente invasiva e chirurgia flapless?

Ho iniziato a sentire questo termine (chirurgia flapless) da poco tempo e l’ho trovata interessante, in particolare, nell’impiego del trattamento delle perimplantiti.

In particolare vi segnalo i seguenti articoli:

• Treatment of peri-implantitis with a flapless surgical access combined with implant surface decontamination and adjunctive systemic antibiotics: A retrospective case series study
• The systematic impact of non-surgical treatment of peri-implantitis with or without
  adjuctive systemic metronidazole: secondary analysis of a randomized clinical trial
• Flapless peri-Implantitis treatment with or without adjunctive reconstructive therapy: a 12 months randomized controlled trial 

L’ultimo ha vinto il premio Goldman per la ricerca clinica clinica nel 2024.

Se leggiamo la descrizione della chirurgia flapless nell’articolo, troveremo i seguenti passaggi:

1. Dopo l’anestesia locale, è stato eseguito un curettage del tessuto di granulazione in combinazione con una punta ultrasonica parodontale sottile e una curette Columbia 4R/4L (Hu-Friedy, Leinmen, Germania) o SyG 7/89 Everdge,Hu-Friedy; Chicago,IL, USA utilizzando un movimento circolare attorno all’impianto fino a quando tutto il tessuto di granulazione è stato rimosso e l’osso crestale è stato esposto di 2-3 mm.
2. Successivamente, è stata utilizzata una sonda parodontale (UNC 15, Hu-Friedy) per separare e retrarre la mucosa peri-implantare, e la superficie dell’impianto è stata decontaminata combinando l’utilizzo degli ultrasuoni e il trattamento con air-polishing con polvere di eritritolo (Air-Flow EMS, Nyon).
3. La superficie trattata è stata infine irrigata con perossido di idrogeno al 3% per 2 minuti e risciacquata con soluzione salina.
4. Come misure post-operatorie, è stato consigliato ai pazienti di continuare a seguire le misure di igiene orale e sono stati prescritti collutori a base di clorexidina (0,12%; PerioAid, Dentaid, Spagna) due volte al giorno per 15 giorni.
5. Gli antibiotici sistemici, quando prescritti come terapia adiuvante, erano metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per 7 giorni, o azitromicina 500 mg ogni 24 ore per 3 giorni.

Qual è quindi la differenza tra la terapia non chirurgica e la chirurgia flapless?

In entrambi i casi non c’è l’utilizzo del bisturi per l’elevazione del lembo ma nel caso della chirurgia flapless viene impiegata la tecnica del curettage per rimuovere il tessuto di granulazione interno alla tasca perimplantare affinche vi sia un accesso alla detersione delle spire implantari e una visualizzazione del difetto osseo. Il curettage non è una tecnica che invece viene eseguita in caso di terapia parodontale minimamente invasiva. La chirurgia flapless sta dando diversi risultati molto promettenti proprio nel mondo dell’implantologia moderna.

Il ruolo dell’igienista dentale

Nel mio videocorso parodontologia mini-invasiva ho affrontato il tema della parodontologia più moderna iniziando con la fase diagnostica e valutazione del rischio del paziente fino ad arrivare all’impiego di terapie aggiuntive come l’utilizzo delle amelogenine flapless nei difetti verticali. Se vuoi vedere tutti i moduli del corso clicca qui!

Sempre di più l’evidenza scientifica ci sta dimostrando come gli approcci flapless, non chirurgici, possano portare ad un beneficio reale per il paziente a volte comparabile ad una chirurgia parodontale.

Come igienisti dentali, abbiamo un ruolo importantissimo nell’intercettare il prima possibile le patologie parodontali in stadio 1 -2: questi stadi iniziali “solo” con il nostro counselling e trattamento non chirurgico possono essere stabilizzate e trattate completamente senza ricorrere alla chirurgia parodontale.

Penso che l’igienista dentale che ha studiato approfonditamente la parodontologia, mai come oggi abbia l’opportunità di dimostrare quanto sia essenziale.

La parodontologia dovrebbe essere una specialità di base per tutti gli odontoiatri ma purtroppo non è così. Molto spesso non è diagnosticata ne riconosciuta dall’odontoiatra. In questo, può venire in aiuto l’igienista dentale che per almeno il 75% riesce a stabilizzare la patologia, raggiungendo, in alcuni casi, anche il 100%. L’igienista dentale può essere una figura che aiuta l’odontoiatra nell’intercettazione di questa patologia.

Se non intercettiamo, se non portiamo un valore allo studio come pensiamo di poter essere considerati di più?

Mi sono quindi domandata quali sono le skills che un igienista dentale dovrebbe avere per fare della buona parodontologia e secondo me sono le seguenti:

1. ottima capacità manuale di strumentazione con ultrasuoni e curettes
2. conoscenza dell’anatomia radicolare
3. capacità di individuare tipo difetto osseo e strumentare in base a quello
4. usare gli strumenti più adeguati e moderni
5. capacità comunicative e di counselling motivazionale
6. capacità di inquadrare il paziente e valutarlo a 360 gradi (approccio più medico alla parodontologia)

Per chi ancora mi dice che fare l’igienista dentale è noioso o sempre tutto uguale… vorrei che pensasse a tutto questo mondo incredibile!

Al prossimo articolo!