Post intervento parodontale: quali istruzioni dare?

In questo nuovo articolo vorrei rispondere ad una domanda che mi è stata fatta recentemente da una collega:

Post intervento parodontale: quali istruzioni dare al mio paziente?

Potevo rispondere in modo molto semplice, riportando quello che già faccio nella mia pratica clinica. Il mio approccio alla professione però mi richiama ad essere sempre precisa, curiosa e attenta alle nuove evidenze scientifiche.

Per questo, oltre a riportarvi la mia esperienza relativa alla gestione del paziente post intervento parodontale, ho selezionato 10 articoli scientifici interessanti e autorevoli ( pubblicati da autori come Cortellini, Trombelli, Acunzo, Heitz-Mayfield) riguardanti i protocolli di gestione del paziente post chirurgia.

Perchè è importante il controllo placca nel periodo post intervento parodontale?

La rimozione della placca e il suo controllo è essenziale per la corretta guarigione della ferita e per evitare la progressione della patologia parodontale. Sappiamo che, in assenza di un buon controllo della placca nel periodo immediatamente successivo all’intervento, la guarigione sarà molto più lenta e il rischio di infezioni è alto, tale da compromettere la buona riuscita dell’intervento stesso.

Dove nascono i problemi?

Appurato il fatto che sia importante mantenere un buon controllo placca post intervento, il problema è che, dopo un intervento chirurgico, è molto difficile per il paziente rimuovere in modo meccanico la placca dal sito che è molto fragile e non deve essere lesionato.

In letteratura, ci sono vari protocolli che descrivono il management del paziente post intervento parodontale, ma prima di presentarveli, vorrei fare alcune precisazioni:

1. un protocollo standardizzato che va bene per tutti non può esistere per due importanti variabili: ogni paziente ha un grado di sensibilità, manualità e compliance diverso. Le nostre conoscenze, basate sulle evidenze scientifiche devono essere sempre adattate alla paziente che abbiamo davanti.
2. Il tipo di intervento: la chirurgia resettiva, rigenerativa e mucogengivale sono chirurgie diverse. Per quanto riguarda la chirurgia resettiva, le aree più delicate sono quelle interprossimali in cui avviene una chiusura per seconda intenzione. Un aspetto importante invece della chirurgia rigenerativa è il mantenimento della stabilità del coagulo e dei tessuti molli che chiudono la ferita.

Quali istruzioni dare al paziente post intervento parodontale

Ora vorrei continuare la scrittura di questo articolo rispondendo alle domande che credo possano essere interessanti:

Dopo quanto vengono rimossi i punti?

Generalmente al controllo dopo 1 settimana dall’intervento chirurgico.

Controllo chimico della placca: cosa consigli di utilizzare durante le prime 2  settimane post intervento?

Durante le prime due settimane post intervento consiglio di utilizzare un collutorio a base di Clorexidina allo 0,12% (10-15 ml per 2 volte al giorno per 1 minuto).

Con ADS o senza?

Ci sono informazioni contrastanti in letteratura sull’efficacia del sistema ADS (anti-discoloration system). In un trial clinico randomizzato pubblicato da Cortellini nel 2008, erano state confrontate due formulazioni di clorexidina usate per due settimane (CHX 0,20% – CHX 0,20% con ADS). Secondo il loro studio, dopo due settimane nel gruppo che aveva utilizzato la clorexidina con ADS, sono state riscontrate meno pigmentazioni estrinseche e meno effetti collaterali legati all’uso della clorexidina. Tuttavia altri articoli non sono riusciti a dimostrare la differenza. Quindi in questo caso la scelta è personale e personalizzabile.

Il controllo chimico attraverso collutori può essere sostituito da spray o gel alla clorexidina?

Qual è il razionale dell’utilizzo dello spray e del gel? Il razionale che sta dietro questa scelta può essere quello che con lo spray e con il gel posso andare a targhettizzare direttamente il sito chirurgico senza dover esporre tutto il resto della dentatura e delle mucose ad un agente chimico come la clorexidina che sappiamo avere degli effetti collaterali.

Lo spray

In uno studio pubblicato nel Journal of Clinical Periodontology da Francetti et al. nel 2000, il collutorio con clorexidina era stato confrontato con una soluzione spray allo 0,20% di clorexidina. I risultati sembrano essere sovrapponibili all’utilizzo del collutorio e sembrano esserci meno effetti collaterali e meno assorbimento da parte delle mucoste orali.

Il gel

Il gel risulta essere meno “pratico” dello spray e del collutorio. Può risultare difficile spalmarlo solo nella zona desiderata. Solitamente consiglio di applicarlo tramite l’uso di uno spazzolino extra soft post chirurgico utilizzando dei movimenti verticali atti solo a depositare il gel nell’area chirurgica. Solitamente, dal terzo giorno post chirurgia resettiva.

E’ utile utilizzare collutori o formulazioni gel/spray che contengono acido ialuronico?

L’acido ialuronico sappiamo avere un effetto batteriostatico e proprietà anti-infiammatorie. Sembra avere anche un ruolo importante nella guarigione delle ferite facilitando la migrazione delle cellule e la loro differenziazione durante la riparazione dei tessuti. Tra le porprietà dell’acido ialuronico troviamo anche un effetto angiogenico e osteoinduttivo.

Tuttavia, per ora, non esistono dati sufficientemente validi per inserire l’utilizzo dell’acido ialuronico post intervento parodontale. Queste evidenze possono essere riscontrate nell’articolo del Professor Trombelli pubblicate nel 2018 in cui era stata valutata una formulazione di clorexidina contenente acido ialuronico.

Controllo meccanico della placca: quando riprendere ad usare lo spazzolino?

Appurato il fatto che per le prime due settimane post intervento un aiuto “chimico” viene quasi sempre dato al paziente.. (dico quasi perchè a fine articolo vi parlo di nuove evidenze):

quando si riprende a spazzolare la zona che ha subito l’intervento?

Diversi protocolli in letteratura parlano di non spazzolare la zona per le prime due settimane e poi riprendere a spazzolare per le successive due settimane con uno spazzolino morbido con una tecnica a rullo. Passate le 4 settimane post intervento, solitamente i tessuti sono guariti completamente e sarà possibile tornare alle manovre di igiene domiciliare pre-chirurgia. In particolare la chiusura completa delle aree interdentali, soprattutto in chirurgia resettiva, avviene proprio dopo 4 settimane.

Tuttavia, altri trial randomizzati hanno messo in discussione questo protocollo.

Trail clinici sull’utilizzo di presidi meccanici post intervento parodontale

In particolare, vi voglio parlare di 3 articoli:

1. Heitz Mayfield, 2004 – International Journal of Dental Hygiene: al gruppo controllo è stata data solo clorexidina allo 0,20% da utilizzare per 4 settimane. Al gruppo test invece è stato inserito al terzo giorno post chirurgia uno spazzolino extra soft solo per veicolare gel alla clorexidina fino al 14esimo giorno e dal 14esimo giorno fino alla fine delle 4 settimane uno spazzolino morbido. Il gruppo test che ha inserito l’utilizzo aggiuntivo del gel alla clorexidina mediante spazzolino extra soft dal terzo giorno e l’utilizzo dal 14esimo giorno di uno spazzolino morbido è risultato avere una guarigione e controllo placca migliore rispetto al gruppo controllo.
2. Montevecchi et al., 2015: in un articolo più recente si testa l’utilizzo di due spazzolini, uno super morbido con setole coniche e uno spazzolino classico. Si è notato come quello super morbido possa essere introdotto già dal terzo giorno mentre lo spazzolino classico riesce ad essere introdotto in media al nono giorno.
3. Sijari et al., 2019: testano l’utilizzo dello spazzolino elettrico sonico dal giorno dopo l’intervento di terapia resettiva utilizzato a 3 mm di distanza dalla superficie del dente. Il gruppo controllo invece ha utilizzato solo sciacqui con clorexidina per le prime due settimane e per le successive due settimane uno spazzolino morbido.

Nuove evidenze scientifiche: la clorexidina è sempre essenziale?

Facendo questa review di articoli ho però trovato una nuova pubblicazione del Professor Bertoldi e Cortellini del 2021. Per la prima volta si è testato un protocollo post terapia parodontale resettiva senza l’impego di clorexidina. Gli autori affermano che, grazie alle nuove tecniche mini-invaive, ad una migliore compliance da parte dei pazienti lo spazzolino (sempre extra-soft) possa essere re-introdotto già da subito nella routine post intervento. Il protocollo utilizzato è stato quello di utilizzare per le prime due settimane post intervento uno spazzolino extra soft e per le altre due settimane uno soft. Questo protocollo è stato confrontato con un protocollo che invece utilizzava lo spazzolino abbinato alla clorexidina. I pazienti con un buon controllo placca non riscontrano problematiche post-chirurgiche quando utilizzano solo lo spazzolino per la rimozione meccanica della placca. La rimozione meccanica della placca nelle prime 4 settimane sembra essere sufficiente per la corretta guarigione dei tessuti.

Questo è uno studio preliminare dunque avremo bisogno di ulteriori evidenze scientifiche.

Un riassunto grafico delle informazioni più importanti riportate in questo articolo:

Se vuoi sapere di più sulle riviste scientifiche che valuto importanti per l’aggiornamento scientifico leggi questo mio articolo!

Referenze bibliografiche:

Acunzo, R., Limiroli, E., Pagni, G., Dudaite, A., Consonni, D., Rasperini, G., 2016. Gingival Margin Stability After Mucogingival Plastic Surgery. The Effect of Manual Versus Powered Toothbrushing: A Randomized Clinical Trial. J Periodontol 87, 1186–1194. https://doi.org/10.1902/jop.2016.150528

Agematsu, H., Watanabe, H., Fukayama, M., Yamamoto, H., Kanazawa, T., Kishiro, H., Miake, K., 1993. Histological studies on the effects of tooth brushing on repair of alveolar bone after periodontal osseous surgery in the rat incisor. Bull Tokyo Dent Coll 34, 95–105.

Cortellini, P., Labriola, A., Zambelli, R., Pini Prato, G., Nieri, M., Tonetti, M.S., 2008. Chlorhexidine with an anti discoloration system after periodontal flap surgery: a cross-over, randomized, triple-blind clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 35, 614–620. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2008.01238.x

Francetti, L., Del Fabbro, M., Testori, T., Weinstein, R.L., 2000. Chlorhexidine spray versus chlorhexidine mouthwash in the control of dental plaque after periodontal surgery. Journal of Clinical Periodontology 27, 425–430. https://doi.org/10.1034/j.1600-051x.2000.027006425.x

Heitz, F., Heitz-Mayfield, L.J.A., Lang, N.P., 2004. Effects of post-surgical cleansing protocols on early plaque control in periodontal and/or peri-implant wound healing. Journal of Clinical Periodontology 31, 1012–1018. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2004.00606.x

Montevecchi, M., Moreschi, A., Gatto, M.R., Checchi, L., Checchi, V., 2015. Evaluation of clinical effectiveness and subjective satisfaction of a new toothbrush for postsurgical hygiene care: a randomized split-mouth double-blind clinical trial. ScientificWorldJournal 2015, 828794. https://doi.org/10.1155/2015/828794

Nygaard-Østby, P., Bakke, V., Nesdal, O., Susin, C., Wikesjö, U.M.E., 2010. Periodontal healing following reconstructive surgery: effect of guided tissue regeneration using a bioresorbable barrier device when combined with autogenous bone grafting. A randomized-controlled trial 10-year follow-up. Journal of Clinical Periodontology 37, 366–373. https://doi.org/10.1111/j.1600-051X.2010.01532.x

Sijari, Z., Romano, F., Ciardo, G., Martella, V., Maggiora, M., Bottone, M., Aimetti, M., 2019. Effect of two post-surgical cleansing protocols on early periodontal wound healing and cytokine levels following osseous resective surgery: A randomized controlled study. International Journal of Dental Hygiene 17, 300–308. https://doi.org/10.1111/idh.12395

Trombelli, L., Simonelli, A., Pramstraller, M., Guarnelli, M.E., Fabbri, C., Maietti, E., Farina, R., 2018. Clinical efficacy of a chlorhexidine-based mouthrinse containing hyaluronic acid and an antidiscoloration system in patients undergoing flap surgery: A triple-blind, parallel-arm, randomized controlled trial. International Journal of Dental Hygiene 16, 541–552. https://doi.org/10.1111/idh.12361